Obecnie co szóstą parę dotyka problem niepłodności. Wiele z nich, szukając drogi do posiadania własnego potomstwa, decyduje się na zapłodnienie pozaustrojowe, czyli in vitro. In vitro to temat niezwykle delikatny i znajduje swoich zwolenników, jak i przeciwników.
In vitro czy naprotechnologia?
O zagrożeniach, medycznych powikłaniach in vitro oraz jego etycznych aspektach można było usłyszeć podczas konferencji dr Tadeusza Wasilewskiego, która odbyła się w zeszłym tygodniu w parafii św. Brata Alberta w ramach V Forum Rodziny. W miejsce zapłodnienia pozaustrojowego kościół proponuje młodym parom metodę naprotechnologii: - Niepłodność jest problemem rodziny, problemem społecznym i klinicznym oraz wielką tragedią dla małżeństw – mówi ginekolog, dyrektor Kliniki Naprotechnologii z Białegostoku, dr Tadeusz Wasilewski. – Jest przede wszystkim skutkiem przebytych w przeszłości chorób. Jako lekarz szukam rozwiązań problemu niepłodności, by pomóc cierpiącym małżeństwom. Najlepszym z nich jest nadzór nad cyklem naturalnym. Metoda ta stawia nacisk na naukę umiejętności rozpoznawania własnej płodności przez małżonków starających się o potomstwo. Kolejną metodą, niekoniecznie bardziej skuteczną niż ta pierwsza, jest inseminacja czyli bezpośrednie podanie nasienia do jamy macicy.
Obu metodom lekarz przeciwstawia zapłodnienie pozaustrojowe czyli in vitro, metodę pełną wad, o których według niego powszechnie się nie mówi. W Polsce po raz pierwszy zastosowano ją w 1987 roku. Jako pierwsza urodziła się Luoise Brown i miało to miejsce w 1978 roku. Od tamtego momentu do dnia dzisiejszego dzięki tej metodzie urodziło się około 4 miliony dzieci. Dziś in vitro to metoda popularna na całym świecie, mająca wielu zwolenników i przeciwników: - Szansa poczęcia dziecka u zdrowego człowieka do 35 roku życia wynosi 20-30 proc. – mówi dr Wasilewski. - O niepłodności możemy mówić dopiero po roku nieudanych prób zajścia w ciążę.
W ciągu roku starań w ciążę zachodzi około 85% par: - Pozostałe pary powinny zasięgnąć porady u lekarza specjalizującego się w medycynie rozrodu – mówi elbląski specjalista ginekologii i położnictwa, Krzysztof Zieliński. - Wychodząc naprzeciw tym pacjentom w planach jest powołanie specjalizacji lekarskiej z medycyny rozrodu. W zależności od tego, z jakim czynnikiem mamy do czynienia, pacjentów kwalifikuje się do wymienionych strategii postępowania takich jak: postawa wyczekująca, leczenie farmakologiczne (np. stymulacja cyklu), leczenie operacyjne (np. przy podejrzeniu endometriozy) – aczkolwiek rola technik operacyjnych w niepłodności na dzień dzisiejszy została istotnie zredukowana -, inseminacji oraz zapłodnienia pozaustrojowego – dodaje lekarz. - Kwalifikacja do poszczególnych sposobów postępowania powinna być poprzedzona starannie zebranym wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym oraz badaniami dodatkowymi. Proponując pacjentom konkretne leczenie musimy się kierować postępowaniem, które ma udowodnioną skuteczność, czyli musimy postępować zgodnie z zasadami EBM (Evidence based medicine - Medycyna oparta na faktach). Pacjentom należy zaproponować takie postępowanie, które daje realne szanse na posiadanie potomstwa.
Ciąże mnogie i hiperstymulacja
Podczas zapłodnienia in vitro dochodzi do połączenia kilku, a nawet kilkunastu komórek jajowych z plemnikami, które po zapłodnieniu trafiają do specjalnego inkubatora. Często zdarza się, że niektóre zarodki w nim umierają. Po kilku dobach przebywania w inkubatorze lekarz wybiera dwa najlepiej rokujące zarodki i dokonuje ich transferu do jamy macicy. Po dwóch tygodniach okazuje się, czy zapłodnienie zakończyło się sukcesem. Nadliczbowe zarodki, te mniej rokujące, są zamrażane: - Z punktu widzenia biologii życie ludzkie rozpoczyna się przecież z chwilą poczęcia – mówi dr Wasilewski. – Poza tym lekarze nie informują swoich pacjentów o licznych powikłaniach in vitro takich jak zespół hiperstymulacji jajników objawiający się powiększeniem jajników oraz gromadzeniem płynów w jamach ciała. Może to stanowić zagrożenie dla życia kobiety. Kolejnym medycznym powikłaniem są ciąże mnogie (ich prawdopodobieństwo to ok. 30 proc.) i związane z nimi wcześniactwo dzieci, niska masa urodzeniowa ciała oraz wzrost wskaźnika umieralności okołoporodowej.
Zwolennicy in vitro twierdzą, że istnieją metody, które pomagają wyeliminować lub zmniejszyć ryzyko wystąpienia u pacjentki ciąży mnogiej, a hiperstymulacja to powikłanie, które występuje u zaledwie 1 proc. pacjentek: - Na dzień dzisiejszy in vitro należy uznać za bardzo bezpieczną procedurę – mówi elbląski ginekolog. - Coraz częściej wykonuje się tzw. SET (ang. single embryo transfer - transfer jednego zarodka), po to, aby wyeliminować obciążenia związane z ciążą mnogą. Chciałbym zaznaczyć, iż są liczne badania, które podkreślają, iż większość ciąż mnogich jest spowodowana przez szerokie stosowanie doustnych leków do stymulacji tzw. Antyestrogenów, a nie przez metodę zapłodnienia pozaustrojowego. Kolejnym zagrożeniem związanym z technikami in vitro jest zespół hiperstymualcji. Powikłanie to występuje bardzo rzadko – u około 1 proc. pacjentek. Jeśli stymulacja jest prowadzona w ośrodku leczenia niepłodności ryzyko wystąpienia hiperstymulacji jest bardzo niskie, ponieważ mamy do dyspozycji metody (np. czasowe przerwanie stymulacji, odroczony transfer zarodka, pozaustrojowe dojrzewanie komórek jajowych – IVM czy umiarkowana stymulacja - MOD) oraz leki (np. antagoniści GnRh, agoniści receptora D), które zapewniają pacjentce bezpieczeństwo podczas prowadzonego leczenia.
Większe ryzyko występowania wad wrodzonych u dzieci?
Według przeciwników in vitro, u dzieci poczętych tą metodą o 30-40 proc. zwiększa się ryzyko występowania wad wrodzonych w stosunku do dzieci naturalnie poczętych.
- O tym się nie mówi, bo odstraszyłoby to pewną grupę pacjentów – mówi dr Wasilewski. – In vitro to życie nie dla wszystkich zarodków. Lekarz wybierając zarodki, dokonuje selekcji. To na nim ciąży odpowiedzialność za życie pozostałych zarodków, które zdane są na łaskę i niełaskę człowieka – dodaje. - Bardzo trudnym elementem metody jest sam transfer czyli podanie zarodka do jamy macicy. Nieetyczne jest także zamrażanie nadprogramowych zarodków oraz diagnostyka przedimplantacyjna.
Podczas takiej diagnostyki można stwierdzić, czy dany zarodek jest zdrowy: - Często bywa tak, że zarodki, u których wykryto wady serca czy zespół Downa, są zwyczajnie wyrzucane – mówi dr Wasilewski. - Taka diagnostyka powinna przecież służyć wdrożeniu leczenia a nie niszczeniu życia. Kolejnym nieetycznym aspektem in vitro jest embrioredukcja, która polega na usuwaniu dwóch lub trzech nadprogramowych zarodków z łona matki, gdy np. pięć zarodków zagnieździ się w jamie macicy.
Innego zdania są zwolennicy zapłodnienia pozaustrojowego: - Mówienie o zwiększonym ryzyku występowania wad u dzieci jest nadużyciem i manipulowaniem informacjami pochodzącymi z badań i trudno jest nie odnieść wrażenia, że ma na celu straszenie pacjentów – mówi dr Zieliński. - Liczne badania z Francji, Szwajcarii, Danii, Szwecji przeprowadzone na kilkudziesięciu tysiącach dzieci poczętych w sposób naturalny oraz poprzez techniki rozrodu wspomaganego dowodzą, iż sam fakt zastosowania technik zapłodnienia pozaustrojowego nie zwiększa ryzyka występowania wad u dzieci, natomiast może to być spowodowane konkretnym czynnikiem obecnym u danej pary i czasem trwania niepłodności.
Jeśli chodzi o in vitro, to istnieje tu także rozwiązanie dla osób, które z powodów etycznych czy religijnych odrzucają możliwość posiadania potomstwa tą właśnie metodą: - Pacjenci, którzy z powodów etycznych, religijnych czy światopoglądowych nie akceptują mrożenia zarodków, mogą przystąpić do zapłodnienia pozaustrojowego na cyklu naturalnym, gdzie będzie pobierana tylko jedna komórka jajowa lub mogą podjąć decyzję o wykonaniu stymulacji i mrożeniu komórek jajowych, a tylko jedną z nich zapłodnić, w związku z czym taka para nie będzie miała dylematów związanych z mrożeniem zarodków – mówi dr Zieliński. - Zapłodnienie pozaustrojowe jest bardzo skuteczną metodą leczenia niepłodności. Mamy do dyspozycji szereg odmian zapłodnienia pozaustrojowego, aby dobrać odpowiednie techniki odpowiednim pacjentom np.: klasyczne IVF, ICSI, IMSI, FAMSI. W chwili obecnej skuteczność tych metod sięga około 40%, oczywiście wynik powodzenia uzależniony jest od czynników, z jakimi dana para zgłasza się do lekarza – dodaje. - Około 15% par zgłaszających się do klinik leczenia niepłodności jest kwalifikowana do zapłodnienia pozaustrojowego. Niedrożność jajowodów, obustronna niedrożność nasieniowodów, ciężka oligoastenospermia, ciężka endometrioza to tylko nieliczne ze wskazań, gdzie pacjenci mogą uzyskać ciążę jedynie poprzez zapłodnienie pozaustrojowe, a techniki takie jak obserwacja cyklu czy inseminacja są z góry skazane na niepowodzenie. Pragnę jeszcze raz podkreślić, iż zapłodnienie pozaustrojowe jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia niepłodności, która znalazła szerokie zastosowanie na całym świecie. Myślę, iż podobnie uważa obecny rząd, który od 1 lipca wprowadza na okres trzech lat program ministerialny, którego celem będzie leczenie par tą właśnie metodą w kilkudziesięciu ośrodkach w całym kraju.
Decyzja o zapłodnieniu in vitro do łatwych nie należy i jest sprawą ludzkiego sumienia. Niepłodność jest bowiem tragedią dla wielu małżeństw, a zapłodnienie pozaustrojowe okazuje się często jedyną drogą do posiadania upragnionego dziecka. Mając wzgląd na to, być może w przyszłości nauka i kościół znajdą nić porozumienia w tej sprawie.
O zagrożeniach, medycznych powikłaniach in vitro oraz jego etycznych aspektach można było usłyszeć podczas konferencji dr Tadeusza Wasilewskiego, która odbyła się w zeszłym tygodniu w parafii św. Brata Alberta w ramach V Forum Rodziny. W miejsce zapłodnienia pozaustrojowego kościół proponuje młodym parom metodę naprotechnologii: - Niepłodność jest problemem rodziny, problemem społecznym i klinicznym oraz wielką tragedią dla małżeństw – mówi ginekolog, dyrektor Kliniki Naprotechnologii z Białegostoku, dr Tadeusz Wasilewski. – Jest przede wszystkim skutkiem przebytych w przeszłości chorób. Jako lekarz szukam rozwiązań problemu niepłodności, by pomóc cierpiącym małżeństwom. Najlepszym z nich jest nadzór nad cyklem naturalnym. Metoda ta stawia nacisk na naukę umiejętności rozpoznawania własnej płodności przez małżonków starających się o potomstwo. Kolejną metodą, niekoniecznie bardziej skuteczną niż ta pierwsza, jest inseminacja czyli bezpośrednie podanie nasienia do jamy macicy.
Obu metodom lekarz przeciwstawia zapłodnienie pozaustrojowe czyli in vitro, metodę pełną wad, o których według niego powszechnie się nie mówi. W Polsce po raz pierwszy zastosowano ją w 1987 roku. Jako pierwsza urodziła się Luoise Brown i miało to miejsce w 1978 roku. Od tamtego momentu do dnia dzisiejszego dzięki tej metodzie urodziło się około 4 miliony dzieci. Dziś in vitro to metoda popularna na całym świecie, mająca wielu zwolenników i przeciwników: - Szansa poczęcia dziecka u zdrowego człowieka do 35 roku życia wynosi 20-30 proc. – mówi dr Wasilewski. - O niepłodności możemy mówić dopiero po roku nieudanych prób zajścia w ciążę.
W ciągu roku starań w ciążę zachodzi około 85% par: - Pozostałe pary powinny zasięgnąć porady u lekarza specjalizującego się w medycynie rozrodu – mówi elbląski specjalista ginekologii i położnictwa, Krzysztof Zieliński. - Wychodząc naprzeciw tym pacjentom w planach jest powołanie specjalizacji lekarskiej z medycyny rozrodu. W zależności od tego, z jakim czynnikiem mamy do czynienia, pacjentów kwalifikuje się do wymienionych strategii postępowania takich jak: postawa wyczekująca, leczenie farmakologiczne (np. stymulacja cyklu), leczenie operacyjne (np. przy podejrzeniu endometriozy) – aczkolwiek rola technik operacyjnych w niepłodności na dzień dzisiejszy została istotnie zredukowana -, inseminacji oraz zapłodnienia pozaustrojowego – dodaje lekarz. - Kwalifikacja do poszczególnych sposobów postępowania powinna być poprzedzona starannie zebranym wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym oraz badaniami dodatkowymi. Proponując pacjentom konkretne leczenie musimy się kierować postępowaniem, które ma udowodnioną skuteczność, czyli musimy postępować zgodnie z zasadami EBM (Evidence based medicine - Medycyna oparta na faktach). Pacjentom należy zaproponować takie postępowanie, które daje realne szanse na posiadanie potomstwa.
Ciąże mnogie i hiperstymulacja
Podczas zapłodnienia in vitro dochodzi do połączenia kilku, a nawet kilkunastu komórek jajowych z plemnikami, które po zapłodnieniu trafiają do specjalnego inkubatora. Często zdarza się, że niektóre zarodki w nim umierają. Po kilku dobach przebywania w inkubatorze lekarz wybiera dwa najlepiej rokujące zarodki i dokonuje ich transferu do jamy macicy. Po dwóch tygodniach okazuje się, czy zapłodnienie zakończyło się sukcesem. Nadliczbowe zarodki, te mniej rokujące, są zamrażane: - Z punktu widzenia biologii życie ludzkie rozpoczyna się przecież z chwilą poczęcia – mówi dr Wasilewski. – Poza tym lekarze nie informują swoich pacjentów o licznych powikłaniach in vitro takich jak zespół hiperstymulacji jajników objawiający się powiększeniem jajników oraz gromadzeniem płynów w jamach ciała. Może to stanowić zagrożenie dla życia kobiety. Kolejnym medycznym powikłaniem są ciąże mnogie (ich prawdopodobieństwo to ok. 30 proc.) i związane z nimi wcześniactwo dzieci, niska masa urodzeniowa ciała oraz wzrost wskaźnika umieralności okołoporodowej.
Zwolennicy in vitro twierdzą, że istnieją metody, które pomagają wyeliminować lub zmniejszyć ryzyko wystąpienia u pacjentki ciąży mnogiej, a hiperstymulacja to powikłanie, które występuje u zaledwie 1 proc. pacjentek: - Na dzień dzisiejszy in vitro należy uznać za bardzo bezpieczną procedurę – mówi elbląski ginekolog. - Coraz częściej wykonuje się tzw. SET (ang. single embryo transfer - transfer jednego zarodka), po to, aby wyeliminować obciążenia związane z ciążą mnogą. Chciałbym zaznaczyć, iż są liczne badania, które podkreślają, iż większość ciąż mnogich jest spowodowana przez szerokie stosowanie doustnych leków do stymulacji tzw. Antyestrogenów, a nie przez metodę zapłodnienia pozaustrojowego. Kolejnym zagrożeniem związanym z technikami in vitro jest zespół hiperstymualcji. Powikłanie to występuje bardzo rzadko – u około 1 proc. pacjentek. Jeśli stymulacja jest prowadzona w ośrodku leczenia niepłodności ryzyko wystąpienia hiperstymulacji jest bardzo niskie, ponieważ mamy do dyspozycji metody (np. czasowe przerwanie stymulacji, odroczony transfer zarodka, pozaustrojowe dojrzewanie komórek jajowych – IVM czy umiarkowana stymulacja - MOD) oraz leki (np. antagoniści GnRh, agoniści receptora D), które zapewniają pacjentce bezpieczeństwo podczas prowadzonego leczenia.
Większe ryzyko występowania wad wrodzonych u dzieci?
Według przeciwników in vitro, u dzieci poczętych tą metodą o 30-40 proc. zwiększa się ryzyko występowania wad wrodzonych w stosunku do dzieci naturalnie poczętych.
- O tym się nie mówi, bo odstraszyłoby to pewną grupę pacjentów – mówi dr Wasilewski. – In vitro to życie nie dla wszystkich zarodków. Lekarz wybierając zarodki, dokonuje selekcji. To na nim ciąży odpowiedzialność za życie pozostałych zarodków, które zdane są na łaskę i niełaskę człowieka – dodaje. - Bardzo trudnym elementem metody jest sam transfer czyli podanie zarodka do jamy macicy. Nieetyczne jest także zamrażanie nadprogramowych zarodków oraz diagnostyka przedimplantacyjna.
Podczas takiej diagnostyki można stwierdzić, czy dany zarodek jest zdrowy: - Często bywa tak, że zarodki, u których wykryto wady serca czy zespół Downa, są zwyczajnie wyrzucane – mówi dr Wasilewski. - Taka diagnostyka powinna przecież służyć wdrożeniu leczenia a nie niszczeniu życia. Kolejnym nieetycznym aspektem in vitro jest embrioredukcja, która polega na usuwaniu dwóch lub trzech nadprogramowych zarodków z łona matki, gdy np. pięć zarodków zagnieździ się w jamie macicy.
Innego zdania są zwolennicy zapłodnienia pozaustrojowego: - Mówienie o zwiększonym ryzyku występowania wad u dzieci jest nadużyciem i manipulowaniem informacjami pochodzącymi z badań i trudno jest nie odnieść wrażenia, że ma na celu straszenie pacjentów – mówi dr Zieliński. - Liczne badania z Francji, Szwajcarii, Danii, Szwecji przeprowadzone na kilkudziesięciu tysiącach dzieci poczętych w sposób naturalny oraz poprzez techniki rozrodu wspomaganego dowodzą, iż sam fakt zastosowania technik zapłodnienia pozaustrojowego nie zwiększa ryzyka występowania wad u dzieci, natomiast może to być spowodowane konkretnym czynnikiem obecnym u danej pary i czasem trwania niepłodności.
Jeśli chodzi o in vitro, to istnieje tu także rozwiązanie dla osób, które z powodów etycznych czy religijnych odrzucają możliwość posiadania potomstwa tą właśnie metodą: - Pacjenci, którzy z powodów etycznych, religijnych czy światopoglądowych nie akceptują mrożenia zarodków, mogą przystąpić do zapłodnienia pozaustrojowego na cyklu naturalnym, gdzie będzie pobierana tylko jedna komórka jajowa lub mogą podjąć decyzję o wykonaniu stymulacji i mrożeniu komórek jajowych, a tylko jedną z nich zapłodnić, w związku z czym taka para nie będzie miała dylematów związanych z mrożeniem zarodków – mówi dr Zieliński. - Zapłodnienie pozaustrojowe jest bardzo skuteczną metodą leczenia niepłodności. Mamy do dyspozycji szereg odmian zapłodnienia pozaustrojowego, aby dobrać odpowiednie techniki odpowiednim pacjentom np.: klasyczne IVF, ICSI, IMSI, FAMSI. W chwili obecnej skuteczność tych metod sięga około 40%, oczywiście wynik powodzenia uzależniony jest od czynników, z jakimi dana para zgłasza się do lekarza – dodaje. - Około 15% par zgłaszających się do klinik leczenia niepłodności jest kwalifikowana do zapłodnienia pozaustrojowego. Niedrożność jajowodów, obustronna niedrożność nasieniowodów, ciężka oligoastenospermia, ciężka endometrioza to tylko nieliczne ze wskazań, gdzie pacjenci mogą uzyskać ciążę jedynie poprzez zapłodnienie pozaustrojowe, a techniki takie jak obserwacja cyklu czy inseminacja są z góry skazane na niepowodzenie. Pragnę jeszcze raz podkreślić, iż zapłodnienie pozaustrojowe jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia niepłodności, która znalazła szerokie zastosowanie na całym świecie. Myślę, iż podobnie uważa obecny rząd, który od 1 lipca wprowadza na okres trzech lat program ministerialny, którego celem będzie leczenie par tą właśnie metodą w kilkudziesięciu ośrodkach w całym kraju.
Decyzja o zapłodnieniu in vitro do łatwych nie należy i jest sprawą ludzkiego sumienia. Niepłodność jest bowiem tragedią dla wielu małżeństw, a zapłodnienie pozaustrojowe okazuje się często jedyną drogą do posiadania upragnionego dziecka. Mając wzgląd na to, być może w przyszłości nauka i kościół znajdą nić porozumienia w tej sprawie.
dk